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届出書の名称届出が 必要になるとき	様式	届出期限	提出部数	添付書類
特定施設の設置届出 （法第６条） →特定施設を 設置しようとするとき	★様式第１	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★騒音の防止の方法 ・★届出参考事項 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
特定施設の使用届出 （法第７条） →ある施設が 特定施設となった際、 現にその施設を 設置している場合 （設置工事をしているものを含む）	★様式第２	法律適用の日から ３０日以内	２部	・★騒音の防止の方法 ・★届出参考事項 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
特定施設の 種類ごとの数変更届出 （法第８条） →以前届出をした 特定施設の種類ごとの 数を変更しようと するとき	★様式第３	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★騒音の防止の方法 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
騒音の防止の方法変更届出 （法第８条） →以前届出をした 特定施設の騒音の 防止の方法を 変更しようとするとき	★様式第４	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★騒音の防止の方法 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
氏名等の変更届出 （法第１０条） →氏名、名称、住所等 の変更があったとき	★様式第６	変更のあった日から ３０日以内	２部	なし
特定施設の使用全廃届出 （法第１０条） →特定施設の すべての使用を 廃止したとき	★様式第７	廃止した日から ３０日以内	２部	なし
承継届出 （法第１１条） →譲り受け、借り受け、 相続、合併、分割等が あったとき	★様式第８	承継のあった日から ３０日以内	２部	なし
特定建設 作業実施届出 （法第１４条） →特定建設作業を伴う 建設工事を施行するとき	★様式第９	作業開始の日の ７日前まで	２部	・特定建設作業の 場所の付近の 見取り図 ・工事工程表 （特定建設作業の 工事工程を明示したもの）

◆数変更については、数を減らすとき、種類ごとの数を直近の届出の２倍以内に増加するときは、届出の必要はありません。　　　　　　　　　　　
◆届出者には審査・受理後副本を返却します。また、設置、使用、数変更、防止の方法変更届出については受理書を交付します。　　　　　　　　　　　
◆やむを得ず届出の提出期限を過ぎてしまった場合は、★遅延理由書を捺印の上、２部提出してください。

★：下記よりダウンロードしてください。

特定施設の届出様式（騒音規制法）

様式第１（騒音規制法）(88KB)(Word文書)
様式第２（騒音規制法）(88KB)(Word文書)
様式第３（騒音規制法）(59KB)(Word文書)
様式第４（騒音規制法）(24KB)(Word文書)
様式第６（騒音規制法）(21KB)(Word文書)
様式第７（騒音規制法）(21KB)(Word文書)
様式第８（騒音規制法）(22KB)(Word文書)
様式第９（騒音規制法）(31KB)(Word文書)

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騒音、振動の防止の方法(24KB)(Word文書)
届出参考事項(52KB)(Word文書)
遅延理由書(23KB)(Word文書)

届出書の名称届出が必要になるとき	様式	届出期限	提出部数	添付書類
特定施設の 設置届出 （法第６条） →特定施設を 設置しようとするとき	★様式第１	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★振動の防止の方法 ・★届出参考事項 ・工場等及びその付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書（カタログ等）
特定施設の 使用届出 （法第７条） →ある施設が 特定施設となった際、 現にその施設を 設置している場合 （設置工事を しているものを含む）	★様式第２	法律適用の日から ３０日以内	２部	・★振動の防止の方法 ・★届出参考事項 ・工場等及びその付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
特定施設の種類 及び能力ごとの 数変更届出 （法第８条） →以前届出をした 特定施設の種類及び 能力ごとの数を 変更しようとするするとき	★様式第３	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★騒音の防止の方法 ・工場等及びその付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
特定施設の 使用の方法変更届出 （法第８条） →以前届出をした 特定施設の使用の方法を 変更しようとするとき	★様式第３	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★騒音の防止の方法 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
振動の防止の 方法変更届出 （法第８条） →以前届出をした 特定施設の振動の 防止の方法を 変更しようとするとき	★様式第４	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★振動の防止の方法 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
氏名等の 変更届出 （法第１０条） →氏名、名称、住所等 の変更があったとき	★様式第６	変更のあった日から ３０日以内	２部	なし
特定施設の 使用全廃届出 （法第１０条） →特定施設の すべての使用を廃止したとき	★様式第７	廃止した日から３０日以内	２部	なし
承継届出 （法第１１条） →譲り受け、借り受け、 相続、合併、分割等が あったとき	★様式第８	承継のあった日から ３０日以内	２部	なし
特定建設 作業実施届出 （法第１４条） →特定建設作業を伴う 建設工事を 施行するとき	★様式第９	作業開始の日の ７日前まで	２部	・特定建設作業の場所の 付近の見取り図 ・工事工程表 （特定建設作業の 工事を明示したもの）

◆数変更については、数を減らすとき、特定施設の種類及び能力ごとの数を増加しないときは、届出の必要はありません。　　　　　　　　　　　
◆届出者には審査・受理後副本を返却します。また、設置、使用、数変更、防止の方法変更届出については受理書を交付します。　　　　　　　　　　　
◆やむを得ず届出の提出期限を過ぎてしまった場合は、★遅延理由書を捺印の上、２部提出してください。

★：下記よりダウンロードしてください。

特定施設の届出様式（振動規制法）

様式第１（振動規制法）(89KB)(Word文書)
様式第２（振動規制法）(88KB)(Word文書)
様式第３（振動規制法）(61KB)(Word文書)
様式第４（振動規制法）(23KB)(Word文書)
様式第６（振動規制法）(22KB)(Word文書)
様式第７（振動規制法）(21KB)(Word文書)
様式第８（振動規制法）(22KB)(Word文書)
様式第９（振動規制法）(32KB)(Word文書)

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騒音、振動の防止の方法(24KB)(Word文書)
届出参考事項(52KB)(Word文書)
遅延理由書(23KB)(Word文書)

届出書の 名称届出が 必要になるとき	様式	届出期限	提出部数	添付書類
特定施設の 設置届出 （条例第６４条） →特定施設を 設置しようとするとき	★様式第１号	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★騒音の防止の方法 ・★届出参考事項 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書（カタログ等）
特定施設の 使用届出 （条例第６５条） →ある施設が 特定施設となった際、 現にその施設を 設置している場合 （設置工事を しているものを含む）	★様式第２号	条例適用の日から ３０日以内	２部	・★騒音の防止の方法 ・★届出参考事項 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
特定施設の 種類ごとの 数変更届出 （条例第６６条） →以前届出をした 特定施設の種類ごとの 数を 変更しようとするとき	★様式第３号	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★騒音の防止の方法 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
騒音等の 防止の方法 変更届出 （条例第６６条 ）→以前届出をした 特定施設の 騒音等の防止の方法を 変更しようとするとき	★様式第４号	工事着手の日の ３０日前まで	２部	・★騒音の防止の方法 ・工場等及び その付近の見取り図 ・特定施設配置図 ・特定施設の仕様書 （カタログ等）
氏名等の変更届出 （条例第７０条） →氏名、名称、住所等 の変更があったとき	★様式第９号	変更のあった日から ３０日以内	２部	なし
特定施設の 使用全廃届出 （条例第７０条） →特定施設の すべての使用を 廃止したとき	★様式第１０号	廃止した日から ３０日以内	２部	なし
承継届出 （条例第７０条） →譲り受け、借り受け、 相続、合併、分割等が あったとき	★様式第１１号	承継のあった日から ３０日以内	２部	なし
特定建設作業実施届出 （条例第７１条） →特定建設作業を伴う 建設工事を施行するとき	★様式第１２号	作業開始の日の ７日前まで	２部	・特定建設作業の 場所の付近の見取り図 ・工事工程表 （特定建設作業の 工事工程を明示したもの）
フレキシブルディスク による届出 →各種届出をフレキシブルディスクで おこなう場合	★様式第１５号	届出の 種類に準じる	２部

◆数変更については、数を減らすとき、特定施設の種類及び能力ごとの数を増加しないときは、届出の必要はありません。　　　　　　　　　　　
◆届出者には審査・受理後副本を返却します。また、設置、使用、数変更、防止の方法変更届出については受理書を交付します。　　　　　　　　　　　
◆やむを得ず届出の提出期限を過ぎてしまった場合は、★遅延理由書を捺印の上、２部提出してください。

★：下記よりダウンロードしてください。

特定施設の届出様式（県条例／騒音・振動）

様式第１（県条例）(30KB)(Word文書)
様式第２（県条例）(29KB)(Word文書)
様式第３（県条例）(72KB)(Word文書)
様式第４（県条例）(22KB)(Word文書)
様式第９（県条例）(22KB)(Word文書)
様式第１０（県条例）(22KB)(Word文書)
様式第１１（県条例）(23KB)(Word文書)
様式第１２（県条例）(28KB)(Word文書)
様式第１５（県条例）(21KB)(Word文書)

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騒音、振動の防止の方法(24KB)(Word文書)
届出参考事項(52KB)(Word文書)
遅延理由書(23KB)(Word文書)

　富岡市では騒音計・振動計の貸し出しを行っています。
貸出期間は１週間です。ご希望の方は、貸出要領をご確認のうえ、申請書に記入・捺印し、環境課環境衛生係（清掃センター２Ｆ）までご持参ください。
　使用中の場合もありますので、事前にご連絡ください。

騒音計・振動計の貸し出し

貸出要領(26KB)(Word文書)
借用申請書(25KB)(Word文書)

◆特定工場における公害防止組織の整備に関する法律に基づく選任・届出が必要な事業場等
◆製造業（物品の加工業を含む。）に属し、以下の表に該当する施設を設置する事業場等

※以下の施設は「公害発生施設」と呼ばれ、それらを設置する事業所を「特定工場」といいます。騒音規制法・振動規制法の「特定施設」と区分が異なりますので、注意してください。

◇騒音発生施設
１．機械プレス（呼び加圧能力が９８０キロニュートン（１００トン）以上のものに限る）
２．鍛造機（落下部分の重量が１トン以上のハンマーに限る）

◇振動発生施設
１．液圧プレス（矯正プレスを除くものとし、呼び加圧能力が２９４１キロニュートン（３００トン）以上のものに限る）
２．機械プレス（呼び加圧能力が９８０キロニュートン（１００トン）以上のものに限る）
３．鍛造機（落下部分の重量が１トン以上のハンマーに限る）

◇公害防止統括者については、特定工場であり、かつ従業員２１人以上の特定事業者のみ選任が必要です。

◇これらのポストには、すべて代理者の選任が必要です。

◇既に大気・水質関係の公害発生施設を設置している特定工場は、県（西部環境森林事務所）へ届出をしてください。騒音・振動関係の公害発生施設のみ設置している特定工場は、市へ届出をしてください。

【届出様式】（特定工場における公害防止組織の整備に関する法律）

届出書の名称	様式	届出期限	提出 部数	添付書類	事由の発生した日から 選任までの日数
公害防止統括者 （公害防止統括者の代理者）選任、 死亡・解任届出 （法第３条、６条）	★様式第１ （公害防止統括者）	選任（死亡・解任）した日 から３０日以内	２部	なし	３０日以内
公害防止管理者 （公害防止管理者の代理者）選任、 死亡・解任届出 （法第４条、６条）	★様式第２ （公害防止管理者）	選任（死亡・解任）した日 から３０日以内	２部	★様式第２別紙 （騒音発生施設及び振動発生施設の種類）	６０日以内
				試験合格証書の写し 　もしくは資格認定講習終了証の写し
承継届出 （法第６条の２）	★様式第３の２ （承継届出）	承継のあった日から ３０日以内	２部	２人以上の相続人の全員の同意により 選定された者の場合： 　★様式第３の３ （相続同意証明書） 　　及び戸籍謄本
				上記以外の者の場合： 　★様式第３の４ （相続証明書） 　　及び戸籍謄本
				法人の場合は： 　その法人の登記簿謄本

★：下記よりダウンロードしてください。

◇市受理分（騒音・振動関係の公害発生施設のみ設置している工場）については、届出者には審査・受理後副本を返却します。

群馬県の生活環境を保全する条例に基づく選任・届出が必要な事業場等（規制対象）

製造業（物品の加工業を含む。）に属し、騒音規制法・振動規制法・群馬県の生活環境を保全する条例に基づく特定施設を設置する事業場等で、常時使用する従業員数が２１人以上の工場が対象です。（ただし、公害防止管理者等の選任・届出が必要な事業場等では、公害防止責任者の選任・届出の必要はありません。）
※これらのポストには、代理者の選任は必要ありません。

【届出様式】（群馬県の生活環境を保全する条例）

届出書の名称	様式	届出期限	提出部数	添付書類	事由の発生した日から選任までの日数
公害防止責任者選任（死亡、解任）届出（条例第８７条）	★様式第１３ (公害防止責任者)	選任（死亡・解任）した日から３０日以内	２部	★様式第１３別紙２ （経歴書）	３０日以内
	★様式第１３別紙1（公害防止責任者）
承継届出（条例第８８）	★様式第１１ (承継届出)	承継のあった日から３０日以内	２部	なし

★：下記よりダウンロードしてください。

【管理者等・責任者の選任・届出について】

様式第１（公害防止統括者）(26KB)(Word文書)
様式第２（公害防止管理者）(33KB)(Word文書)
様式第２別紙（騒音発生施設及び振動発生施設の種類）(21KB)(Word文書)
様式第３の２（承継届出）(22KB)(Word文書)
様式第３の３（相続同意証明書）(20KB)(Word文書)
様式第３の４（相続証明書）(19KB)(Word文書)
様式第１３(公害防止責任者)(37KB)(Word文書)
様式第１３別紙1（公害防止責任者）(29KB)(Word文書)
様式第１３別紙２（経歴書）(34KB)(Word文書)
様式第１１(承継届出)(22KB)(Word文書)

◇市受理分（騒音・振動関係の公害発生施設のみ設置している工場）については、届出者には審査・受理後副本を返却します。