【介護保険】介護保険関係申請書ダウンロード
更新日：2025年8月29日
介護保険被保険者証交付
介護保険関係委任状
要介護認定申請
- 介護保険（要介護・要支援）認定申請書（PDF／122KB）
- 介護保険（要介護・要支援）認定申請書（Excel／22KB）
- 介護認定調査連絡票（PDF／71KB）
- 介護認定調査連絡票（Excel／15KB）
- 介護保険関係申請取下書（PDF／65KB）
- 介護保険関係申請取下書（Word／21KB）
居宅サービス計画作成依頼届出
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF／145KB）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word／22KB）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【（看護）小規模多機能用】（PDF／168KB）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【（看護）小規模多機能用】（Word／23KB）
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能用】（PDF／169KB）
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能用】（Word／21KB）
郵送物の送付先変更
住所地特例
介護保険料
- 介護保険料減免申請書（PDF／63KB）
- 介護保険料減免申請書（Word／16KB）
- 資産など申告書・同意書(介護保険料用)（PDF／102KB）
- 資産など申告書・同意書(介護保険料用)（Word／20KB）
福祉用具購入費支給申請
- 特定福祉用具購入費支給申請書（PDF／107KB）
- 特定福祉用具購入費支給申請書（Excel／19KB）
- 特定福祉用具購入費申請取下書（PDF／62KB）
- 特定福祉用具購入費申請取下書（Word／33KB）
住宅改修費交付申請
- 住宅改修費申請手順（PDF／100KB）
- 住宅改修費事前申請書（PDF／119KB）
- 住宅改修費事前申請書（Excel／19KB）
- 住宅改修支給申請理由書（PDF／103KB）
- 住宅改修支給申請理由書（Excel／24KB）
- 住宅改修費工事内訳書（参考書式）（PDF／84KB）
- 住宅改修費工事内訳書（参考書式）（Word／89KB）
- 住宅改修費工事承諾書（PDF／47KB）
- 住宅改修費工事承諾書（Word／17KB）
- 住宅改修費工事完了報告書兼請求書（PDF／82KB）
- 住宅改修費工事完了報告書兼請求書（Word／23KB）
- 住宅改修費支給申請取下書（PDF／70KB）
- 住宅改修費支給申請取下書（Word／19KB）
- 住宅改修費の見積もり業者が1社のみである理由書（参考様式）（PDF／196KB）
- 住宅改修費の見積もり業者が1社のみである理由書（参考様式）（Word／19KB）
軽度者に対する福祉用具貸与
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付にかかる連絡書（PDF／180KB）
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付にかかる連絡書（Excel／18KB）
- 軽度者に対する福祉用具貸与について（照会）（PDF／132KB）
- 軽度者に対する福祉用具貸与について（照会）（Excel／14KB）
負担限度額認定申請
- 負担限度額認定申請書（PDF／329KB）
- 負担限度額認定申請書（Excel／96KB）
- 特定負担限度額認定申請書（旧措置者用）（PDF／137KB）
- 特定負担限度額認定申請書（旧措置者用）（Word／47KB）
- 利用者負担額減額・免除など申請書（旧措置者用）（PDF／75KB）
- 利用者負担額減額・免除など申請書（旧措置者用）（Word／38KB）
- 社会福祉法人など利用者負担軽減対象確認申請書（PDF／140KB）
- 社会福祉法人など利用者負担軽減対象確認申請書（Word／17KB）
- 資産など申告書・同意書（社会福祉法人など利用者負担軽減用）（PDF／104KB）
- 資産など申告書・同意書（社会福祉法人など利用者負担軽減用）（Word／22KB）
介護保険制度における障がい者控除
介護給付費過誤申立書
認定調査員向けｅラーニングシステム登録申込書
このページのお問い合わせ先
健康福祉部 高齢介護課
電話番号：0274-62-1511
FAX番号：0274-64-1294
