【介護保険】地域密着型サービス関係申請書（事業者向け）
更新日：2025年4月1日
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居宅介護支援、介護予防・生活支援サービス（総合事業）、介護予防支援については、別ページに掲載しています。（ページ最下部の「関連記事」をご確認ください）
- 新規指定申請
- 指定更新申請
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 変更届出書
- 廃止・休止届出書
- 再開届出書
- 地域密着型サービス事業所における自己評価・外部評価について
- 入所状況活動状況報告書
- 入居・退去情報連絡票
- 地域密着型サービス利用についての情報提供書
- 事故報告書
- 介護給付費の過誤申立
- 運営推進会議
1．新規指定申請（新たに指定を受けようとする場合）
制度概要
介護保険事業者の指定を受けようとする場合は、富岡市長に申請が必要です。
事前に高齢介護課介護保険係に連絡・相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請をおこなってください。
注意事項
新たに富岡市地域密着型サービス事業所の指定を受けようとする場合は、指定の申請の他に事前に必要な手続きがありますので、必ず下記へお問い合わせください。
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書などの受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「指定地域密着型サービス事業所指定申請書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
提出書類
1．指定申請書
指定申請書は、以下の様式を使用してください。各サービスごとの付表も、「2．添付書類」に掲載してありますので、併せてご提出ください。
| 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定申請書 |
|---|
2．添付書類
必ず「添付書類・チェックリスト」をご確認の上、必要書類を提出してください。
加算を算定する場合には、別途「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「体制等状況一覧表」を提出してください。
| 1 | 地域密着型通所介護（療養通所介護） |
・添付書類・チェックリスト（地域密着型通所介護）（Excel／21KB） ・付表2-3（地域密着型通所介護）（Excel／43KB） ・勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（Excel／267KB） ・勤務形態一覧表（療養通所介護）（Excel／253KB） |
|---|---|---|
| 2 |
小規模多機能型居宅介護 （介護予防小規模多機能型居宅介護） |
・添付書類・チェックリスト（小規模多機能型居宅介護）（Excel／29KB） ・付表2-6（小規模多機能型居宅介護）（Excel／35KB） ・勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（Excel／192KB） |
| 3 |
認知症対応型共同生活介護 （介護予防認知症対応型共同生活介護） |
・添付書類・チェックリスト（認知症対応型共同生活介護）（Excel／29KB） |
| 4 | 地域密着型介護老人福祉施設 |
・添付書類・チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（Excel／31KB） ・付表2-9（地域密着型介護老人福祉施設）（Excel／35KB） ・勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）（Excel／274KB） |
| 5 |
複合型サービス （看護小規模多機能型居宅介護） |
・添付書類・チェックリスト（複合型サービス）（Excel／28KB） ・付表2-10（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel／35KB） ・勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel／193KB） |
3．共通様式
| 1 | 標準様式2 | 管理者経歴書（Excel／15KB） |
|---|---|---|
| 2 | 標準様式3 |
平面図（Excel／11KB） 注：各室の用途及び面積の分かるものであれば本様式でなくとも可 |
| 3 | 標準様式4 | 設備等一覧表（Excel／12KB） |
| 4 | 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel／10KB） |
| 5 | 標準様式6 | 誓約書（Excel／23KB） |
| 6 | 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel／10KB） |
| 7 | 標準様式1-12 | 勤務表（汎用）（Excel／122KB） |
2．指定更新申請（指定の更新を受けようとする場合）
制度概要
介護保険事業者は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。指定期間が満了する45日前までに提出してください。
（指定の更新を受けなかった場合は、指定の効力を失うこととなります。）
注意事項
- 人員、設備及び運営等に関する基準を満たしていない場合は、指定の更新を受けられないことがあります。
- 休止中の事業所については、指定の更新を受けることができません。指定有効期限満了日をもって指定の効力を失うこととなります。
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書などの受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
提出書類
1．指定更新申請書
指定更新申請書は、以下の様式を使用してください。各サービスごとの付表も、「２．添付書類」に掲載してありますので、併せてご提出ください。
| 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定更新申請書 |
|---|
2．添付書類
必ず「添付書類・チェックリスト」をご確認の上、必要書類を提出してください。
加算を算定する場合には、別途「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「体制等状況一覧表」を提出してください。
| 1 |
地域密着型通所介護 （療養通所介護） |
・添付書類・チェックリスト（地域密着型通所介護）（Excel／21KB） |
|---|---|---|
| 2 |
小規模多機能型居宅介護 |
・添付書類・チェックリスト（小規模多機能型居宅介護）（Excel／29KB） ・付表2-6（小規模多機能型居宅介護）（Excel／35KB） ・勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（Excel／192KB） |
| 3 |
認知症対応型共同生活介護 |
・添付書類・チェックリスト（認知症対応型共同生活介護）（Excel／29KB） ・付表2-7（認知症対応型共同生活介護）（Excel／26KB） ・勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（Excel／192KB） |
| 4 | 地域密着型介護老人福祉施設 |
・添付書類・チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（Excel／31KB） ・付表2-9（地域密着型介護老人福祉施設）（Excel／35KB） ・勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設）（Excel／274KB） |
| 5 |
複合型サービス |
・添付書類・チェックリスト（複合型サービス）（Excel／28KB） ・付表2-10（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel／35KB） ・勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel／193KB） |
3．共通様式
| 1 | 標準様式2 | 管理者経歴書（Excel／15KB） |
|---|---|---|
| 2 | 標準様式3 |
平面図（Excel／11KB） 注：各室の用途及び面積の分かるものであれば本様式でなくとも可 |
| 3 | 標準様式4 | 設備等一覧表（Excel／12KB） |
| 4 | 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel／10KB） |
| 5 | 標準様式6 | 誓約書（Excel／23KB） |
| 6 | 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel／10KB） |
| 7 | 標準様式1-12 | 勤務表（汎用）（Excel／122KB） |
3．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
制度概要
地域密着型サービス事業者は、介護給付費算定に係る体制等について、指定権者に届出をする必要があります。
注意事項
介護報酬の算定にあたり、すべての算定要件を満たしているか、必ずご確認ください。
算定要件を満たしていない場合は、介護報酬を返還することとなります。
届出時期
1．新たに指定申請をする場合
指定申請と同時に届け出てください。
2．届出内容に変更がある場合
算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。
【例外】介護職員等処遇改善加算については算定開始月の前々月の末日までに届出が必要です。
3．加算の算定要件を満たさなくなった場合
加算の算定要件を満たさなくなった日から加算を算定することはできません。
上記期間にかかわらず、速やかに届出てください。
提出書類
1.体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)（Excel／32KB）
2.体制等状況一覧表
サービス種別一覧表
| サービス種別 | 書式 |
|---|---|
| 地域密着型通所介護 | 地域密着型通所介護（Excel／22KB） |
| 認知症対応型共同生活介護 | 認知症対応型共同生活介護（Excel／26KB） |
| 小規模多機能型居宅介護 | 小規模多機能型居宅介護（Excel／24KB） |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（Excel／24KB） |
| 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） | 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel／23KB） |
添付書類
必ず「備考」をご確認の上、届出事項に応じて必要書類を添付してください。
【備考】備考1-3（地域密着型サービス）（Excel／26KB）
【添付書類】添付書類 別紙5-2～別紙49（Excel／538KB）
注：その他加算の要件を満たす根拠書類を準備し、提出を求めた場合には速やかに提出してください。
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書等の受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について 「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
4．変更届出書（指定を受けた内容を変更する場合）
制度概要
介護保険事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。
届出時期
変更前に届出が必要なもの
下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。
- 事業所の所在地の変更（富岡市内での移転に限る）
- 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
- 定員の変更（地域密着型通所介護については定員が18名以下のものに限る）
変更後の届出で差し支えないもの
上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。
提出書類
変更届出書
添付書類
添付書類について、変更内容によっては提出を省略できるものもあります。詳細は以下の添付書類一覧をご確認ください。
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書などの受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について 「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「変更届出書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
5．廃止・休止届出書（指定を受けた事業所を廃止・休止する場合）
制度概要
廃止・休止をする場合、廃止・休止する1カ月前までに届出が必要です。施設整備等に係る補助金の交付を受けている事業所が廃止をする場合は、財産処分の手続きが必要となる場合がありますので、廃止の方針が決まり次第、高齢介護課介護保険係に連絡してください。
届出時期
廃止または休止をしようとする日の1カ月前まで
提出書類
廃止・休止届出書【別紙様式第二号(三)】（Excel／23KB）
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書などの受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について 「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「廃止・休止届出書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
注意事項
- 1回の届出で休止できる期間は最長6カ月です。最大で4回（2年間）まで休止することができます。
- 休止中の事業所は指定更新の対象とならず、有効期限満了をもって指定の効力を失うこととなります。
6．再開届出書（休止中の事業所を再開する場合）
制度概要
介護保険事業者は、休止した地域密着型サービス事業所を再開する場合、指定権者に届出をする必要があります。
届出時期
再開後10日以内
ただし、人員に関する基準を確認する必要があるため、必ず事前にご相談いただくようお願いします。
提出書類
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書等の受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について 「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「再開届出書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
7．地域密着型サービス事業所における自己評価・外部評価について
地域密着型サービスのうち、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護では、基準上、1年に1回以上自己評価及び外部評価を行わなくてはなりません。また評価結果は事業所自ら公表するほか、市へ提出する必要があります。
外部評価の種類
外部評価には「外部評価機関による評価」と「運営推進会議（定期巡回は介護・医療連携推進会議）による評価」の2種類があり、どちらもサービスの改善及び質の向上を目的としています。
A．外部評価機関による評価
事業所が自ら提供する介護サービスの質の評価（自己評価）を実施し、定期的に外部の者による評価（外部評価）を受け、結果を公表する。なお、過去に外部評価を5年間継続している事業所であって、かつ、所定の要件を満たす場合には評価の実施回数を緩和することができる。
（参考）平成18年10月17日付【厚労省通知】自己評価・外部評価の実施等について（令和3年4月改正）（PDF／116KB）
B．運営推進会議による評価
事業所が自ら提供する介護サービスについて評価・点検（自己評価）を実施し、当該自己評価結果について、運営推進会議において第三者の観点からサービス評価（外部評価）を行い、結果を公表する。評価を行うために開催する運営推進会議等には、市町村職員又は地域包括支援センター職員、提供サービスに知見を有し公正・中立な第三者の立場にある者の参加が必要となっている。
（参考）平成27年3月27日付【厚労省通知】介護・医療連携推進会議及び運営推進会議を活用した評価の実施について（令和3年4月改正）（PDF／101KB）
対象サービスごとの評価方法
対象サービスごとの評価方法や市への提出書類は以下のとおりです。
| 対象サービス | 評価方法 | 提出書類（写し） |
|---|---|---|
|
認知症対応型共同生活介護 （グループホーム） |
以下どちらかの評価を選択 A．外部評価機関による評価 B．運営推進会議による評価 （BはR3.4から選択可） |
A． (1)自己評価及び外部評価結果 (2)目標達成計画 (3)情報提供票 注：(3)は作成した場合のみ B． 自己評価・外部評価・運営推進会議 活用ツール |
| 小規模多機能型居宅介護 | 運営推進会議による評価 |
(1)事業所自己評価 (2)サービス評価総括表 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 運営推進会議による評価 | 運営推進会議における評価 |
参考様式
対象サービスごとに評価の際に必要な様式を掲載しています。
評価終了後は、【要提出】と記載されている書類の写しを提出してください。
|
認知症対応型共同生活介護 （グループホーム） |
A．外部評価機関による評価の場合 B．運営推進会議による評価の場合 |
|---|---|
| 小規模多機能型居宅介護 |
【別紙2-1】スタッフ個別評価（小規模）（Word／29KB） |
| 看護小規模多機能型居宅介護 |
【別紙3-1】従業者自己評価（看護）（Word／69KB） |
外部評価の隔年実施の取扱いについて
外部評価機関による評価を行っている認知症対応型共同生活介護（グループホーム）が、以下1から5の全ての要件を満たす場合に限り、評価の実施回数を省略（1年に1回→2年に1回）とすることが出来ます。（外部評価の隔年実施）
なお、隔年実施は年度ごとに申請が必要になります。一度、申請を行ったことにより以後自動的に2年に1回となるわけではありませんのでご注意ください。また、運営推進会議による評価については、評価の省略は出来ません。
申請受付の窓口は市になりますが、群馬県から別途通知する受付期間に申請を行っていただくことになります。期限を過ぎた場合は外部評価の省略は認められませんので御注意ください。
隔年実施適用要件
- 過去に外部評価を5年間実施していること
- 評価結果を市へ提出していること（注）
- 運営推進会議が過去1年間に6回以上開催されていること
- 運営推進会議に市職員又は地域包括支援センター職員が必ず出席していること
- 評価結果のうち、別に指定する評価項目の結果が適切であること（隔年実施適用申請書を確認）（注）
注：隔年実施適用申請書の様式及び受付期間等については、毎年6月初旬に群馬県から事業所宛てに通知されます。
8．入所状況活動状況報告書
毎月提出してください。
グループホーム入所状況活動状況報告書（Excel／16KB）
小規模多機能ホーム登録状況活動状況報告書（Excel／16KB）
9．入居・退去情報連絡票
空室情報に変更があった場合、提出してください。
10．地域密着型サービス利用についての情報提供書
富岡市民が市外にある地域密着型サービス施設を利用する場合、事前に提出してください。
地域密着型サービス利用についての情報提供書（Excel／10KB）
11．事故報告書
利用者に事故があった場合、すみやかに提出してください。
なお、令和3年4月27日から国から新しい様式が示されていますので、ご活用ください。
第1報は、持参、郵送またはメールにて5日以内に報告をお願いします。
事故報告書（令和3年4月27日から）（Excel／19KB）
注：緊急性・重大性の高い事故については、直ちに富岡市高齢介護課へ電話などで報告を行い、その後書面での報告を行ってください。
12．介護給付費の過誤申立
制度概要
介護サービス事業者等（以下事業者）が、介護給付費等を誤って請求した場合に過誤申立依頼を行います。国民健康保険団体連合会（以下国保連）で審査・支払が済んでいる介護給付費等が対象です。過誤処理により、利用者自己負担額が変更になる場合は、返還又は追加徴収をする必要があります。過誤処理には、1.通常過誤と2.同月過誤の2種類があります。
1．通常過誤
すでに審査・支払が済んだ介護給付費等を取下げる申立です。事業者は国保連からの「介護給付費過誤決定通知書」を確認してから正しい内容で再請求します。事業者への支払決定額は、その月の介護給付費審査決定額から過誤決定額を差し引いた金額となります。
2．同月過誤
介護給付費等の取下げと再請求を、同一月に行う方法です。実地指導や監査等により一度に多数の過誤申立を行った場合、過誤決定額が当月の介護給付費審査決定額を上回り、事業者への支払額がマイナスとなる場合があります。このようなケースを救済するため、過誤処理と当該過誤処理に係る再請求分の審査を同一月に行うことで、差額分だけ調整を行い、事業者の負担を軽減する処理です。
申立方法
事前に高齢介護課介護保険係に連絡の上、過誤申立書を持参、郵送またはメールで提出してください。
メールアドレス：ｋａｉｇｏ＠ｃｉｔｙ．ｔｏｍｉｏｋａ．ｌｇ．ｊｐ
注： 全角で記載してありますので全て半角に置き換えて下さい。
申立依頼期限
- 通常過誤 毎月15日まで
- 同月過誤 毎月5日まで
注：同月過誤を希望する場合は、再請求予定月の前月末までに、事前に富岡市と国保連へそれぞれ連絡してから、過誤申立依頼書を提出してください。富岡市とは別に、国保連への手続きが必要となりますので、下記ホームページを参照してください。
13．運営推進会議について
運営推進会議とは
運営推進会議（介護・医療連携推進会議）は、各地域密着型サービス事業所が、利用者、市町村職員、地域住民の代表者等に対し、提供しているサービスの内容等を明らかにして、事業者による利用者の「抱え込み」を防止し、地域に開かれたサービスとすることで、サービスの質を確保することを目的として、自ら設置すべきものです。本会議については、以下の資料等を参考に、設置・開催を行ってください。
関連リンク
このページのお問い合わせ先
健康福祉部 高齢介護課
電話番号：0274-62-1511
FAX番号：0274-64-1294
