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【介護保険】地域密着型サービス関係申請書(事業者向け)

更新日:2021年5月27日

地域密着型サービスに関する申請や届出は、事業所所在地の市町村で受け付けています。

【受付窓口】

〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市役所健康福祉部高齢介護課高齢介護係
電話番号:0274-62-1511(内線1142)
ファクス番号:0274-64-1294

グループホーム情報提供書

毎年4月1日現在の情報を提出してください。

グループホーム自己評価表

毎年6月末までに自己評価を行い提出してください。

入所状況活動状況報告書

毎月提出してください。

入退去情報連絡票

室情報に変更がありましたら提出してください。

指定更新申請

指定期間が満了する3か月前までに提出してください。

地域密着型サービス利用についての情報提供書

富岡市民が市外にある地域密着型サービス施設を利用する場合、事前に提出してください。

事故報告書

入居者に事故があった場合提出してください。

なお、令和3年4月27日から国で示された新しい様式での提出を可としています。

外部評価隔年実施適用申請書

外部評価の隔年実施適用を受ける場合、提出してください。

このページのお問い合わせ先

健康福祉部 高齢介護課
電話番号:0274-62-1511
FAX番号:0274-64-1294

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