不育症治療費の助成

本事業は、不育症治療の適応となった人に、治療費の自己負担の一部助成により経済的負担を軽減することを目的としています。
申請予定の人は、事前に保健センターへお問い合わせください。

不育症治療費助成事業　申請のご案内（PDF／187KB）

対象者

• 婚姻の届け出をしている人で、専門医による不育症治療を受けている人
• 申請者（受診者）は、申請日の1年以上前から富岡市に住民登録をしている人
• 各医療保険における被保険者または被扶養者であること
• 市税の滞納がない人

助成額

治療費の自己負担額の2分の１以内とし、20万円を限度とします。
なお、他の助成を受けた場合は、その助成額を減じた額の2分の1以内となります。 

申請期限

• 申請の期限は、不育症治療が終了した日の属する年度内です。
• 申請の回数は、年度につき1回とし、通算5年を限度とします。

申請場所

保健センター

住所：富岡市富岡1344
電話番号：0274-64-1901

申請に必要な物

申請書などは保健センターに用意してあります。

1. 不育症治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）(52KB)(PDF文書）
   注：金額の欄は記入せずに、持参してください。
2. 不育症治療費助成事業医療機関受診証明書（様式第2号）(39KB)(PDF文書)
   医療機関での文書作成に日数を要することがあるため、余裕を持って医療機関に依頼してください。書類作成料は助成の対象にはなりません。
3. 不育症治療費の領収書
   受診証明書の合計金額と一致する全ての領収書を用意してください。
   受付印を押した上でコピーを取らせていただき、原本はお返しします。
4. 保険証の写し（夫および妻）
5. 住民票（夫妻の名前の記載のある物）：3カ月以内の物
   夫妻の住所が異なる場合は、それぞれの住民票を用意してください。
6. 申請者（夫および妻）の市（区町村）税完納証明書または非課税証明書：3カ月以内の物

以下は、該当者のみ提出してください

1. 戸籍全部事項証明書：3カ月以内の物
   注：夫または妻のいずれか一方が市外に住所を有する場合
2. 不育症治療費助成金の交付申請に係る状況照会に関する同意書（様式第3号）(21KB)(PDF文書)
3. 委任状（様式第4号）(19KB)(PDF文書)
   注：申請者以外の者が不育症治療費助成金を受け取る場合

審査決定

交付・不交付を決定し、結果を通知します。