居宅介護支援事業所の届出関係書類
更新日：2025年4月1日
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地域密着型サービス、介護予防・生活支援サービス（総合事業）、介護予防支援については、別ページに掲載しています。（ページ最下部の「関連記事」をご確認ください）
- 新規指定申請
- 指定更新申請
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 変更届出書
- 廃止・休止届出書
- 再開届出書
- 介護給付費の過誤申立
- 短期入所サービスを認定有効期間のおおむね半数を超えて利用する場合の取り扱いについて
1．新規指定申請（新たに指定を受けようとする場合）
制度概要
介護保険事業者の指定を受けようとする場合は、富岡市長に申請が必要です。
事前に高齢介護課介護保険係に連絡・相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請を行ってください。
注意事項
新たに富岡市地域密着型サービス事業所の指定を受けようとする場合は、指定の申請の他に事前に必要な手続きがあるため、必ず下記へお問い合わせください。
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書などの受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合は、封筒に「指定地域密着型サービス事業所指定申請書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
提出書類
1．指定申請書
指定申請書は、以下の様式を使用してください。各サービスごとの付表も「2．添付書類」に掲載していますので、併せてご提出ください。
| 指定居宅介護支援事業所指定申請書 | 別紙様式第二号（一）（Excel／29KB） |
|---|
2．添付書類
必ず「添付書類・チェックリスト」をご確認の上、必要書類を提出してください。
加算を算定する場合には、別途「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「体制等状況一覧表」を提出してください。
| 居宅介護支援事業所 |
・添付書類・チェックリスト（居宅介護支援）（Excel／27KB） ・付表第二号（十一）（Excel／17KB） ・勤務形態一覧表（居宅介護支援）（Excel／90KB） |
|---|
3．共通様式
| 1 | 標準様式2 | 管理者経歴書（Excel／15KB） |
|---|---|---|
| 2 | 標準様式3 |
平面図 （Excel／11KB） 注：各室の用途及び面積の分かるものであれば本様式でなくとも可 |
| 3 | 標準様式4 | 設備等一覧表（Excel／12KB） |
| 4 | 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel／10KB） |
| 5 | 標準様式6 | 誓約書（Excel／23KB） |
| 6 | 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel／10KB） |
| 7 | 標準様式1-12 | 勤務表（汎用）（Excel／122KB） |
2．指定更新申請（指定の更新を受けようとする場合）
制度概要
介護保険事業者は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。指定期間が満了する45日前までに提出してください。
指定の更新を受けなかった場合は、指定の効力を失うこととなります。
注意事項
- 人員、設備及び運営等に関する基準を満たしていない場合は、指定の更新を受けられないことがあります。
- 休止中の事業所については、指定の更新を受けることができません。指定有効期限満了日をもって指定の効力を失うこととなります。
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書等の受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
提出書類
1．指定更新申請書
指定更新申請書は、以下の様式を使用してください。各サービスごとの付表も、「２添付書類」に掲載していますので、併せてご提出ください。
| 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書 | 別紙様式第二号（二）（Excel／29KB） |
|---|
2．添付書類
必ず「添付書類・チェックリスト」をご確認の上、必要書類を提出してください。
加算を算定する場合には、別途「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「体制等状況一覧表」を提出してください。
| 居宅介護支援事業所 |
・添付書類・チェックリスト（居宅介護支援）（Excel／27KB） ・付表第二号（十一）（Excel／17KB） ・勤務形態一覧表（居宅介護支援）（Excel／90KB） |
|---|
3．共通様式
| 1 | 標準様式2 | 管理者経歴書（Excel／15KB） |
|---|---|---|
| 2 | 標準様式3 |
平面図 （Excel／11KB） 注：各室の用途及び面積の分かるものであれば本様式でなくとも可 |
| 3 | 標準様式4 | 設備等一覧表（Excel／12KB） |
| 4 | 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel／10KB） |
| 5 | 標準様式6 | 誓約書（Excel／23KB） |
| 6 | 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel／10KB） |
| 7 | 標準様式1-12 | 勤務表（汎用）（Excel／122KB） |
3．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
制度概要
居宅介護支援事業者は、介護給付費算定に係る体制等について、指定権者に届出をする必要があります。
地域密着型サービス、介護予防・生活支援サービス（総合事業）、介護予防支援については、別ページに掲載しています。ページ最下部の「関連記事」をご確認ください。
注意事項
介護報酬の算定にあたり、全ての算定要件を満たしているか、必ずご確認ください。
算定要件を満たしていない場合は、介護報酬を返還することとなります。
届出時期
1．新たに指定申請をする場合
指定申請と同時に届け出てください。
2．届出内容に変更がある場合
算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。
3．加算の算定要件を満たさなくなった場合
加算の算定要件を満たさなくなった日から加算を算定することはできません。
上記期間にかかわらず、速やかに届出てください。
提出書類
1．体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)（Excel／32KB）
2．体制等状況一覧表
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書（Excel／737KB）
届出事項に応じて、備考をよくご確認いただき必須書類を添付してください。
またその他加算の要件を満たす根拠書類を準備し、提出を求めた場合には速やかに提出してください。
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書等の受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
4．変更届出書（指定を受けた内容を変更する場合）
制度概要
介護保険事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。
届出時期
変更前に届出が必要なもの
下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。
- 事業所の所在地の変更（富岡市内での移転に限る）
- 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
- 定員の変更（地域密着型通所介護については定員が18名以下のものに限る）
変更後の届出で差し支えないもの
上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。
提出書類
変更届出書
添付書類
添付書類について、変更内容によっては提出を省略できるものもあります。詳細は以下の添付書類一覧をご確認ください。
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書等の受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について 「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「変更届出書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
5．廃止・休止届出書（指定を受けた事業所を廃止・休止する場合）
制度概要
廃止・休止をする場合、廃止・休止する1カ月前までに届出が必要です。
届出時期
廃止又は休止をしようとする日の1カ月前まで
提出書類
廃止・休止届出書【別紙様式第二号(三)】（Excel／23KB）
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書等の受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「廃止・休止届出書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
注意事項
- 1回の届出で休止できる期間は最長6カ月です。最大で4回（2年間）まで休止することができます。
- 休止中の事業所は指定更新の対象とならず、有効期限満了をもって指定の効力を失うこととなります。
6．再開届出書（休止中の事業所を再開する場合）
制度概要
介護保険事業者は、休止した居宅介護支援事業所を再開する場合、指定権者に届出をする必要があります。
届出時期
再開後10日以内
ただし、人員に関する基準を確認する必要があるため、必ず事前にご相談いただくようお願いします。
提出書類
提出方法
「電子申請届出システム」または「紙媒体を窓口へ持参・郵送」
本市では令和7年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書等の受付を開始します。詳細は、以下内部リンクをご覧ください。
介護事業所の指定申請等について 「電子申請届出システム」による受付を開始します
提出先
〒370-2392 富岡市富岡1460-1
富岡市健康福祉部高齢介護課介護保険係
（郵送の場合、封筒に「再開届出書在中」と記載）
注：特定記録や簡易書留など、到着確認ができる方法で送付をお願いします。
7．介護給付費の過誤申立
制度概要
介護サービス事業者等（以下事業者）が、介護給付費等を誤って請求した場合に過誤申立依頼を行います。国民健康保険団体連合会（以下国保連）で審査・支払が済んでいる介護給付費等が対象です。過誤処理により、利用者自己負担額が変更になる場合は、返還又は追加徴収をする必要があります。過誤処理には、通常過誤と同月過誤の2種類があります。
1．通常過誤
すでに審査・支払が済んだ介護給付費等を取り下げる申立です。事業者は国保連からの「介護給付費過誤決定通知書」を確認してから正しい内容で再請求します。事業者への支払決定額は、その月の介護給付費審査決定額から過誤決定額を差し引いた金額となります。
2．同月過誤
介護給付費等の取り下げと再請求を、同一月に行う方法です。実地指導や監査等により一度に多数の過誤申立を行った場合、過誤決定額が当月の介護給付費審査決定額を上回り、事業者への支払額がマイナスとなる場合があります。このようなケースを救済するため、過誤処理と当該過誤処理に係る再請求分の審査を同一月に行うことで、差額分だけ調整を行い、事業者の負担を軽減する処理です。
申立方法
事前に高齢介護課介護保険係に連絡の上、過誤申立書を持参、郵送またはメールで提出してください。
メールアドレス：ｋａｉｇｏ＠ｃｉｔｙ．ｔｏｍｉｏｋａ．ｌｇ．ｊｐ
注： 全角で記載してありますので全て半角に置き換えて下さい。
申立依頼期限
- 通常過誤 毎月15日まで
- 同月過誤 毎月5日まで
注：同月過誤を希望する場合は、再請求予定月の前月末までに、事前に富岡市と国保連へそれぞれ連絡してから、過誤申立依頼書を提出してください。富岡市とは別に、国保連への手続きが必要となりますので、下記ホームページを参照してください。
8．短期入所サービスを認定有効期間のおおむね半数を超えて利用する場合の取り扱いについて
短期入所サービスは、要介護者の在宅生活を維持する観点から、連続した利用は30日までと制限されています。
また、介護支援専門員(ケアマネジャー)は、居宅サービス計画において短期入所サービスを位置づける場合にあっては、利用日数が、要介護等認定有効期間全体のおおむね半数を超えないようにしなければならないとされています。
しかし、機械的な適用を求めるものではなく、利用者の心身の状況及び本人、家族などの意向に照らし、サービスの利用が特に必要と認められる場合においては、これを上回る日数の短期入所サービスを位置づけることも可能であるとされています。
本市では、認定期間の半数を超えて利用する場合には、介護給付の適正化の観点から、特に必要である理由を申し出ていただくことにしています。
下記の留意事項を参考の上、理由書に添付書類を添えて、高齢介護課介護保険係に提出してください。
このページのお問い合わせ先
健康福祉部 高齢介護課
電話番号：0274-62-1511
FAX番号：0274-64-1294
